摘要：总结1例暴发性心肌炎致恶性心律失常应用体外膜氧合(
Extra-corporeal membrane oxygenation,ECMO)技术治疗的监护体会。监护要点为做好血流动力学及心律失常监护，ECMO监护，镇静镇痛监护，尽早开展康复锻炼及心理护理的应用和护理。本例患者在监护室住院治疗6天，循环稳定成功撤机，病情稳定后转入心内科病房治疗，2天后痊愈出院。
关键词：暴发性心肌炎;体外膜氧合;监护
心肌炎是指各种原因原因引起的心肌炎性损伤所导致的心脏功能受损。包括收缩舒张功能减低和心率失常。暴发性心肌炎(fulminant myocarditis,FM)主要特点是起病急骤，进展极其迅速，患者很快出现血流动力学异常(泵衰竭和循环衰竭)以及严重心律失常。【1】早期病死率极高，但一旦度过急性危险性，长期预后良好。体外膜肺氧合(extracorporeal membrane ox-genation，ECMO)是经导管将静脉血引至体外，经膜肺氧合后在血泵的驱动下再将血液输回体内对患者进行有效支持，使心肺得到充分休息，为心肺功能的恢复赢得宝贵时间。【2】体外膜肺氧合技术为急性受损的心肌细胞的修复和器官功能的恢复提供了条件。2020年5月，浙江大学医学院附属第一医院之江院区ICU收治1例暴发性心肌炎应用体外膜肺氧合治疗，最终成功撤出ECMO康复出院，现将护理报告如下。
1 病例简介
患者，女，24岁，因无明显诱因下出现胸闷伴头晕干呕和大汗3小时入院，急查心电图示：V1,V2导联ST段抬高，血清肌钙蛋白13.3ng/ml,予急诊冠脉造影未见冠脉狭窄。3小时后患者突发室性心动过速伴有血压明显下降，予利多卡因和胺碘酮抗心律失常，去甲肾上腺素才能有效维持循环，遂床边紧急ECMO穿刺治疗，在B超引导下置入22号股静脉插管和17号股动脉插管建立V-A转流，初始转速3200r/min,流量3.1L/min。待患者镇静镇痛半衰期过后，患者神志转清，双上肢肌力3级，双下肢肌力2级。ECMO建立后10小时患者出现脉压差减少(15mmhg以内)心室颤动，心室率180-240次/分，血氧饱和度测不出，予调整ECMO血流量至4.3L/min,转速3780转/分，予床边非同步电复律1次，能量200J.患者恢复自主心律，心率83次/分去甲肾上腺素维持血压96/59mmhg，血氧饱和度100%，氧合指数350.患者利多卡因300毫克微泵维持抗心律失常，ECMO维持期间患者神志清，四肢末梢偏凉，颜色红润，足背动脉搏动正常。Q4H监测双下肢腿围，评估腓肠肌软硬程度。ECMO维持4天中，患者凝血功能正常，无明显出血，心率失常纠正，心肌酶谱和血清肌钙蛋白水平下降，心脏超声示：左室射血分数:39%，尿量和血乳酸水平正常，4天后撤除ECMO，撤机1天后患者出现左足背无法背伸,经床边康复锻炼后症状缓解，床上椅坐起，床边步行后患者逐步恢复日常生活，无胸闷气急等不适主诉，循环呼吸恢复正常后顺利出院，总住院时间9天出院1月后随访，患者完全恢复健康。
2 护理
2.1血流动力学和心律失常监护 FM病人常因心肌缺血发生心律失常，引起血流动力学障碍，甚至引起心脏停博和死亡。因此，血流动力学及循环的监护变得尤为重要。除了ECMO给患者的循环带来有效的支持，患者抗心律失常的使用和维持血压保证脏器功能的有效血供，必要时行电复律恢复自主心律。建立ECMO V-A转流后持续监测血压，心电监护，若有心率，心律，血压的变化或者出现心律失常时，及时通知医生处理，必要时床边心电图的记录和电复律。利多卡因用于治疗室颤和无脉室速等心律失常是要注意其极量，每小时最大剂量不超过300毫克，以免引起成瘾和毒性反应。【3】观察有无神经系统心动过缓和过敏等不良反应。电复律患者注意复律后皮肤的保护和电复律前后循环的监测。同时注意监测患者心肌酶谱，肌钙蛋白和血清钾离子浓度的变化，经严密观察和监测，患者电复律后未发生严重的心律失常，循环电解质及内环境稳定。
2.2 ECMO的监护
2.2.1 仪器监护 严格执行ECMO仪器运行期间常规查检。查检内容包括：膜肺血块(个)，转速(转/分)，流量(升/分)管道有无打折，有无抖动，水箱转流情况及水温。每小时逐条查检。每4小时评估患者双下肢腿围，记录下肢皮温皮色水肿情况和足背动脉搏动情况，关注患者是否有下肢疼痛麻木腓肠肌肿胀等不适主诉，排除ECMO的原因造成患者下肢血供不足，发现问题及时通知医生建立侧支循环。本例患者ECMO运转期间，ECMO运转良好，右下肢出现肢体背伸不佳经康复锻炼好转。【4】
2.2.2.常规监护 ECMO 运行期间，需有患者出血和凝血的监护，维持活化凝血时间(actixated clotting time ACT)180-220秒，做好全身各系统和管道的出血的观察，按医嘱复查血常规和凝血功能;关注体温的监护，维持体温在36-37度，对患者下肢行充气式鼓风机保暖来保证下肢有效血供，监测水温和体温，使患者氧耗减少;并发症的观察和护理，感染，出血和栓塞是最常见的并发症，ECMO运行期间行保护性隔离措施，预防感染的发生，护士具体落实皮肤护理导管护理和消毒隔离制度;安全护理，患者ECMO期间处于浅镇静状态，做好宣教和管道的有效固定防止意外拔管。
2.3 镇痛镇静的监护 ECMO患者在仪器运行期间，镇痛镇静可谓是双刃剑。无镇痛镇静导致患者疼痛耐受性差而氧耗增加，为仪器运行带来负担，甚至有意外拔管的风险。镇痛镇静过深导致病情变化无法观察，肺不张，皮肤问题等并发症增多，所以合理的镇痛镇静尤为重要。ECMO运行期间，根据病情合理调整镇痛镇静药物的用量，白天尽量停用镇静药物的使用，维持RASS评分在0—-1分，晚上加用镇静药物维持RASS评分在-1—-2分，使患者充分休息。此期间关注患者心理状态，不适主诉，以此达到一个合适的镇痛镇静状态，最大程度观察不良反应，预防谵妄的发生加快康复。此患者ECMO期间按能有效配合，有疼痛时合理用药，最小化镇静，无谵妄的发生。
2.4康复锻炼的护理 ECMO患者的康复运动能改善心肺功能，预防长期卧床带来的各种并发症，改善肌肉功能，所以早期开展康复锻炼对ECMO患者尤为重要。【5】在ECMO维持期间，患者血流动力学稳定的前提下，尽早介入康复按照循序渐进的原则，鼓励患者行上肢的运动，下肢可根据患者的耐受程度行下肢的等长收缩和等张收缩和环泵运动，达到症状最小化，运动最大化的效果预防下肢静脉血栓的形成。ECMO撤机后，鼓励患者循序渐进的床上椅坐骑，床边站起，床旁轮椅，最终床边步行的康复运动。此患者住院期间无静脉血栓形成，下肢功能恢复良好。
2.5 心理护理 FM患者病情急，病情危重患者心理应急能力往往偏弱。在ECMO治疗过程中，充分和患者解释病情的发展和进程能有效缓解患者的焦虑，加快康复。本例患者治疗期间经过医护的心理干预，无谵妄发生，对整个治疗过程接受且配合。
3小结
暴发性心肌炎行ECMO治疗对患者心脏功能的恢复有良好的效果，避免重要脏器的不可逆损伤。配合血流动力学的监护，做好ECMO仪器的管理镇痛镇静和心理护理，最终提高救治患者的成功率，促进患者康复。
参考文献：
【1】 成人暴发性心肌炎诊断与治疗的中国专家共识，中华心血管病杂志，2017，45(9)280-284
【2】 Elso Guidelines For Ecmo Centers ,2014
【3】 2020年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南
【4】 刘晓玲，李云，蔡丽碧等.体外膜肺氧合治疗暴发性心肌炎病人的护理.全科护理，2020，18(6)，725-727
【5】 金小娟，曾妃.清醒体外膜肺氧合患者的临床护理实践.狐护理与康复.2020，2，(19)，41-43